Según estimaciones de la Secretaría de Salud, 1 de cada 10 mujeres gestantes en México desarrolla diabetes gestacional, lo que representa tasa mayor al promedio internacional. Asimismo, estudios de seguimiento han demostrado que 70% de las pacientes repiten el trastorno en el siguiente embarazo, en tanto de 30 a 50% desarrolla diabetes tipo 2 en los 10 años posteriores al alumbramiento. El padecimiento que nos ocupa inicia en mujeres sanas, “quienes experimentan cambios en la acción de la insulina a las 12 semanas de embarazo. Pero es aproximadamente en la semana 28 cuando se llega a resistencia elevada, la cual se resuelve después del parto”, refiere el ginecobstetra Marcelino Palacios Cid, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y especializado en el Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ubicado en la capital del país.
Origen
Aunque no se sabe con certeza por qué se desarrolla la diabetes gestacional, “se cree que está asociada al incremento en la producción de hormonas en la placenta (órgano efímero que atiende las necesidades de respiración y excreción del feto durante su desarrollo) que pueden generar resistencia a la insulina en el cuerpo de la madre”, señala el especialista.
Conviene tener claro que la placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo, algunas de las cuales (estrógeno, cortisol y lactógeno) pueden bloquear el efecto de la insulina.
A medida que la placenta crece, genera mayor secreción hormonal y, en consecuencia, la madre aumenta su resistencia a la insulina, con la consiguiente incapacidad para asimilar glucosa en los tejidos. En la mayoría de las gestantes, el páncreas es capaz de regular esta situación; no obstante, cuando su acción no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentales, el resultado es diabetes gestacional. Por otra parte, falta investigar si la alimentación moderna, rica en calorías, modifica la adaptación del páncreas al embarazo, así como la posible influencia de la administración previa de ciertos medicamentos.
La diabetes gestacional hace que la futura mamá sea más susceptible a padecer enfermedades infecciosas y estados hipertensivos (elevación de presión arterial con riesgo de preeclampsia, que ocasiona complicaciones durante la gestación y parto). A su vez, la placenta sufre lesiones y edemas (acumulación de líquido) que dificultan su función en el intercambio materno-fetal.
“En cuanto a las complicaciones para el bebé, a diferencia de la diabetes tipo 1, la gestacional no suele causar defectos congénitos, pues éstos generalmente se originan durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la semana 13. Sin embargo, la resistencia a la insulina provocada por las hormonas de la placenta y que suele presentarse hasta la semana 20, hace que el producto sea vulnerable a diversos desequilibrios químicos y dos problemas mayores: macrosomía e hipoglucemia”, advierte el Dr. Palacios Cid.
La macrosomía se da en el caso de un bebé de tamaño mayor al esperado, pues todos los nutrientes que recibe cuando está en el útero vienen directamente de la sangre de la madre. El vital líquido contiene demasiada glucosa y ello es detectado por el páncreas del feto, de modo que dicho órgano produce como respuesta más insulina para usar esa glucosa, cuyo excedente se transforma en grasa.
Al nacer, el producto tiene exceso de insulina y, como ya no recibe el aporte de glucosa de la madre, surge falta de este nutrimento, es decir, hipoglucemia.
Control y manejo
La atención previa al alumbramiento en mujeres con posible diabetes gestacional debe incluir la confirmación de concentraciones normales de glucosa sanguínea y la indicación de dieta adecuada y controlada.
“Si bien no existe consenso respecto al tipo de alimentación y cantidad de calorías adecuadas para estas pacientes, el control dietético debe estar orientado y supervisado por el nutriólogo. Sin embargo, a grandes rasgos podemos comentar que se recomienda el consumo de 35 a 40% de carbohidratos al día (normalmente deben representar 50% de los nutrientes)”, señala el ginecobstetra.
Además, se recomienda la práctica de ejercicio en forma regular, ya que esto mejora el control de la glucosa. De acuerdo con el especialista, el tratamiento se complementa con la aplicación combinada de insulina de acción ultrarrápida y ultralenta, debido a que juntas proveen mejor control porque simulan efecto parecido al que ocurre normalmente.
“El tratamiento con hipoglucemiantes orales no se recomienda, ya que estos agentes tienen la capacidad de cruzar la placenta y mantener al feto en hipoglucemia durante periodos largos, lo que lleva a trastornos en el crecimiento”, agrega.
Resolución obstétrica: parto
La evaluación perinatal (que sucede poco antes y después del alumbramiento) debe iniciar a las 32 semanas de gestación, con vigilancia estrecha, sobre todo en pacientes que tuvieron inadecuado control de la glucosa, hipertensión asociada y no utilizaron en forma ordenada la insulina.
El parto por vía vaginal no está contraindicado, aunque para evitar complicaciones se puede terminar el embarazo vía cesárea, lo que depende de los antecedentes del peso de los hijos anteriores (cuando los hay) y las características de la pelvis ósea. “No debe interrumpirse el embarazo antes de las 40 semanas en pacientes con buen control, a menos que exista una complicación materna o fetal”, acota el Dr. Palacios Cid.
La paciente que tuvo diabetes gestacional, por lo general, no necesita continuar con medicación en el posparto, ya que la resistencia a la insulina desaparece rápidamente, aunque es necesario hacer determinaciones de glucosa antes de darla de alta del hospital. De cualquier forma, es muy importante que continúe con el control de peso, siga dieta adecuada y haga ejercicio en forma regular.