Esta semana aparecieron tres artículos en el número del New England Journal of Medicine (agosto 14, 2014) que tratan el tema de la relación entre el consumo de sal y potasio, la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular.
Me parece un momento apropiado para llamar la atención de los amables lectores sobre esta enfermedad a la que no parece que le tengamos tanto miedo como a otras. El diagnóstico de la hipertensión arterial es muy sencillo. Únicamente se necesita un manómetro de mercurio, instrumento médico inventado en el siglo XIX, que es de tan fácil acceso, que hasta se puede tener uno en casa.
El tratamiento es, para la mayor parte de los casos, también muy sencillo y se puede lograr con cambios en el estilo de vida y, de ser necesario, con medicamentos desarrollados en la segunda mitad del siglo XX, que han perdido patente, por lo que son razonablemente baratos. A pesar de esto, la hipertensión arterial es el factor de riesgo número 1 para muerte en el mundo. Se estima que existen mil millones de adultos con hipertensión arterial en el planeta y se tiene proyectado que aumente a mil quinientos millones para el año 2025. Anualmente, la hipertensión arterial es responsable de 9 millones de muertes en adultos.
En México, la encuesta nacional de salud 2012 mostró que existen 22.5 millones de adultos en el país con hipertensión arterial, lo que representa cuando menos el 40% de la población adulta. Dicho esto, ¿por qué la población no le teme a la hipertensión arterial, como a otras enfermedades que causan menos muertes anualmente, como el sida o el cáncer de mama?
La respuesta está en que la hipertensión arterial es un asesino silencioso. Me explico: esta enfermedad no causa síntomas, pero el aumento de la presión sobre la pared de los vasos sanguíneos acelera los procesos de aterogénesis (formación de placas de ateroma que obstruyen la luz del vaso y por tanto producen falta de irrigación sanguínea en el tejido).
Baste con decir que arterias y venas ven la misma concentración de glucosa, colesterol, lípidos y otras moléculas orgánicas asociadas con ateroesclerosis, pero es en las arterias (vasos con alta presión), no en las venas, en las que se forman estas placas.
Un individuo con hipertensión arterial crónica desarrolla ateroesclerosis a una velocidad mayor que si tuviera la presión normal, por lo que muere en forma prematura de las consecuencias de la ateroesclerosis; a saber, infarto del miocardio, infarto cerebral, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal.
Cuando uno pregunta a los deudos del difunto, cuál fue la causa de la muerte, la respuesta es una de estas cuatro. Rara vez dicen, “fue la hipertensión arterial” o “de un infarto, pero si no hubiera sido hipertenso esto no hubiera sucedido”.
Entendido el grave problema de salud pública que es la hipertensión arterial, las preguntas inmediatas son ¿por qué es tan frecuente? ¿Qué es lo que la causa? Se trata de una enfermedad poligénica, en la que se requiere de heredar la susceptibilidad genética, bajo la cual, la exposición al medio ambiente propicio permite el desarrollo del problema. Una sin la otra no funciona. Si no hay la herencia génica, el medio ambiente no causa daño. Si se tiene la herencia, pero no se expone al medio ambiente, tampoco causa daño. El problema son las dos juntas. ¿Cuál es el medio ambiente propicio en el caso de la hipertensión arterial? Esto es lo que muestran los artículos publicados esta semana en el NEJM y que se ha venido haciendo cada vez más claro. Es el alto consumo de sal, aunado al bajo consumo de potasio.
Nuestros ancestros evolutivos sobrevivieron porque tenían alta capacidad para retener sal y agua. Conforme la civilización fue creciendo, se hizo necesario desarrollar técnicas para conservar los alimentos, lo que se logró con bastante eficiencia agregándoles sal, con lo cual se conservan en buen estado. Hace cientos de años a los trabajadores les pagaban con sal, con la cual podían conservar comida para su familia. Hasta nuestros días, le seguimos llamando “salario”, aunque ahora ya no nos pagan con sal, sino con dinero, que nos sirve para comprar comida con sal. La dieta occidental moderna contiene varias veces más cantidad de sal de la que se necesita al día y al mismo tiempo, tiene baja cantidad de potasio. Esta combinación tiene efecto sinérgico, porque en el riñón, para que se pueda retener potasio, se tiene que retener sal.
Cómo el potasio es un ion que interviene en funciones de importancia vital inmediata, como la generación y conducción de impulsos eléctricos en el corazón y las neuronas, la necesidad de retenerlo sobrepasa a la de eliminar la sal y por tanto, esta última se retiene aunque esté de sobra. Al contrario, si ingerimos mucho potasio, la necesidad de eliminarlo por el riñón nos obliga a perder sal.
La hipertensión arterial es una enfermedad que resulta por heredar la combinación poligénica que produce un desajuste entre la presión arterial y la habilidad de excretar la sal por el riñón. Dicho de una forma pragmática, el paciente se vuelve hipertenso para que sus riñones puedan eliminar la sal y agua, evitando el desarrollo de edema.
El proceso es tan lento, sin embargo, que escapa al ojo del evaluador, porque lleva años la instalación del problema. Por ejemplo, enfermedades monogénicas en las que mutaciones en un solo gen son responsables del aumento en la presión arterial (v.gr., síndrome de Liddle o síndrome de Gordon) tardan de 10 a 20 años en subir la presión arterial. Evidentemente, cuando la hipertensión es el resultado de la combinación de pequeños cambios de diversos genes que contribuyen a aumentar la sensibilidad a sal, se requiere de mucho más años (40 o más) para desarrollar la enfermedad.
Por esta razón, aunque estudios como los publicados en el NEJM muestran clara asociación entre la ingesta de sal, la presión arterial y la mortalidad cardiovascular, será muy difícil lograr un estudio que muestre que la reducción en la ingesta de sal corrige la hipertensión, ya que serían muchos años los que se necesitan para un estudio de esta naturaleza, el cual, por la dieta actual que llevamos es muy difícil de implementar.
