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Mortalidad a largo plazo posterior a egreso de hospitales después de infarto cardíaco

By on 12 febrero, 2019

(Venkatesh Alapati et al. J Am Heart Ass 29 Jan 2019 doi.org/10.1161/JAHA.118.010855Journal of the American Heart Association. 2019;8)

Posterior a infarto del miocardio (IM) puede haber mayor mortalidad en aquellas personas que tienen tendencia a la taquicardia y el tratamiento con medicamentos como los ? bloqueadores es deseable, particularmente cuando hay frecuencias cardíacas elevadas (más de 80 por minuto).
Los ? bloqueadores son efectivos para disminuir la tasa de latidos por minuto, que incluye su empleo posterior a IM, para reducción del tamaño del infarto, menor recurrencia de IM y menor mortalidad a largo plazo.
Los autores evaluaron en 2 estudios prospectivos de registros de IM, la asociación de egresos post-IM, frecuencia cardíaca y mortalidad a 3 años. Entre 6576 pacientes, 10.7% no recibieron ? bloqueadores, los que se asociaron a 35% de mayor mortalidad con frecuencias cardíacas elevadas, que en los individuos que se habían infartado que los recibieron.

La bomba que viene: La Salud en México (Leonardo Kourchenko. 31/01/2019 El Financiero)
La población en nuestro país ha tenido acceso limitado a los servicios de Salud y tal parece que hay deterioro acelerado en el Sistema Nacional de Salud. El presupuesto para 2019 aprobado por la Cámara de Diputados, establece un recorte del 20, 30 y en algunos casos hasta del 40 por ciento a diversos Institutos de Salud Pública (Cancerología, Nutrición, Pediatría, IMSS, ISSSTE, etc.). Estos recortes producen de inmediato la suspensión en la renovación de contratos a médicos por honorarios, esenciales en el aparato de prestación de servicios para ofrecer consultas y atender pacientes. En consecuencia, los médicos de planta se ven sobrepasados por la demanda de servicios, que es enorme.

No rara vez el paciente tiene que esperar 30 o 40 días para poder tener ingreso a quirófano o para quimioterapia, lo que demora substancialmente diagnóstico y tratamientos oportunos, lo que resultará peor si este tiempo se duplica o triplica.

La cobertura del Seguro Popular de por sí restringida desde su nacimiento, ante el retiro del diezmado presupuesto, ahora casi inexistente, con desmantelamiento del mismo, agrava la situación aún bajo el pensamiento de la posibilidad de poder aspirar al IMSS.

La reunión del presidente con el secretario de Salud el pasado 13 de diciembre en Mérida, pretendía «invitar» a los gobernadores asistentes -unos 15 en total- a firmar un nuevo acuerdo para la Salud en México, donde se establecía la redistribución de recursos y que fueran los estados quienes se hicieran cargo de sus propios hospitales. Ante la imposibilidad de bases de sustentación de tal propuesta, los gobernadores rechazaron la firma y se negaron a aceptar «tal oferta». Hoy el gobierno federal suspendió el envío de esos recursos y los gobernadores están desesperados.

Germán Martínez, director general del IMSS, abogado experimentado y político con experiencia, tuvo ya enfrentamientos con el Dr. Alcocer, Secretario de Salud, quien responde solamente «no hay dinero…..deben operar con lo que tienen». Martínez envió un memorándum al subsecretario de Hacienda encargado de distribuir los recursos, donde le señalaba la responsabilidad jurídica en que incurría el detener la entrega de fondos al IMSS. La respuesta inmediata fue el depósito al Instituto para hacer frente a sus obligaciones.

La Cofepris detuvo en diciembre los permisos de importación y exportación a los laboratorios médicos, produciendo de golpe la suspensión en la producción de medicinas. Sin activos químicos, base de todo medicamento, el laboratorio no puede poner a trabajar sus plantas. En más de una ocasión hemos escuchado la afirmación de que habrá «medicamentos gratis para todos», lo que ante la forzada parálisis de laboratorios no se ve el mecanismo para lograrlo.

El gobierno está convencido de que existe mercado negro de medicinas robadas de los Institutos de Salud Pública (IMSS, ISSSTE), que seguramente es real aunque desconozcamos su auténtica dimensión e impacto. El problema es que, al estilo del huachicol, todo parece indicar que cerrarán el suministro de medicinas para evitar el robo. Imagine usted el impacto para los enfermos que requieren de sus medicamentos.

Por si faltaran elementos, el ISSSTE recibirá ahora a miles de burócratas medios y altos, a quienes les fue cancelado su seguro de gastos médicos, lo que incrementará la saturación del Instituto al que, al mismo tiempo, le recortan presupuesto.

Terapias psicológicas para el manejo de la depresión resistente en adultos (Ijaz S et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018)
La depresión es causa líder de discapacidad en países desarrollados. Su diagnóstico se basa en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Enfermedades Mentales (DSM-IV) y se considera leve (5 o más síntomas con alteración funcional menor), moderada o grave (lo que interfiere con funcionalidad). Los antidepresivos se prescriben como tratamiento de primera línea para depresión moderada o grave. En Inglaterra en 2010, la prescripción de antidepresivos fue de casi 43 millones y el costo de 220 millones de libras esterlinas (equivalente actual a 5 mil quinientos millones de pesos); a pesar de ellos, dos terceras partes no responden a esta farmacoterapia. En el Reino Unido el costo estimado para el manejo de depresión alcanza los 2 mil millones de libras, sin tener la representatividad de pérdidas laborales y menor productividad, lo que triplicaría los costos. En los EEUUA los costos directos se estiman cercanos a los 30 mil millones y casi el doble de manera global.

Para la depresión resistente, el manejo subsecuente (National Institute for Health Excellence -NICE) incluye el escalar dosis de antidepresivos, cambio de clase a otro antidepresivo y la adición de psicoterapia: 1. Psicodinámica o psicoanalítica, 2. Conductual, 3. Humanística y 4. Cognitiva e integrativa. La adición de litio puede resultar alternativa razonable.

Los autores incluyeron revisión de bases de datos e incluyeron artículos clínicos controlados con participantes de 18 a 74 años con depresión refractaria a antidepresivos; de 6 estudios seleccionados con 698 participantes, la mayoría mujeres con promedio de 40 años de edad y concluyeron que la adición de psicoterapia mejoró el puntaje de depresión y hasta alcanzar remisión en 92% más.

Suicidio en el viejo (Brooks SE et al. Clin Geriatr Med 2019; 35: 133-45)

El suicidio, acto deliberado para causar muerte por conducta auto-perjudicial, es más común en población geriátrica que en personas jóvenes. En los EEUUA más de 7000 personas mayores de 60 años cometen suicidio cada año, lo que es similar a otras partes del mundo y corresponde a un suicidio cada 1.5 horas y ocupa la 9ª causa de muerte (por encima de sepsis, enfermedad hepática e hipertensión). Alrededor de 600,000 atenciones en Emergencia en años anteriores se debieron a daño auto-infringido. Las personas geriátricas incrementaron tasa de suicidio 25% y hay 200 muertes por suicidio a esta edad por cada uno en jóvenes y por cada 2 a 4 intentos, se alcanza la muerte en una ocasión. Mientras 46.7% de los suicidios cometidos fueron por arma de fuego en jóvenes, 71.4% ocurrieron por esta causa en viejos.

La depresión y el aislamiento social son factores de riesgo independientes para conducta suicida y la ideación suicida representa otro factor importante de riesgo para suicidio en las personas de edad avanzada; esta población comunica menos frecuentemente estas conductas o ideaciones. Los hombres cometen suicidio 6 veces más que las mujeres y otros factores que influyen son carga económica, estresores de vida cotidiana y discapacidad funcional, así como enfermedades mentales (esquizofrenia aumenta 7 veces más el riesgo independientemente de depresión y demencia).
Para análisis es el dato de que los inhibidores de recaptura de serotonina se asocian 5 veces más a suicidio aunque desconocemos el peso específico o si resultan de epifenómeno.

Riesgo de caída y ejercicio en viejos (Hamed A et al. Sports Medicine – Open (2018) 4:56)
La edad se asocia a reducción de capacidad funcional, psicológica y musculo-esquelética, lo que incrementa el riesgo para caídas, las que se presentan en la tercera parte de las personas de 65 años durante el año; tales caídas son seguidas de dependencia funcional, daño grave o fatal, fracturas y morbilidad elevada. La debilidad muscular o sarcopenia, es clave como determinante de control de estabilidad y disminución de la activación voluntaria.

El ejercicio como Tai Chi, mejora retos de ejecución de movimientos, fuerza muscular, estabilidad, balance y reducción de riesgo de caídas.
Los autores realizaron revisión sistemática de bases de datos e incluyeron 21 estudios con 31 intervenciones diferentes en 4739 participantes, en los que el número de caídas se redujo significativamente (32%, p<0.001) con el ejercicio, comparativamente con controles.

Eficacia y seguridad de estatinas en gente de edad avanzada (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2019; 393: 407-15)

Metanálisis de 27 estudios controlados para el manejo del colesterol, ha enfatizado que hay disminución de riesgo de enfermedad cardiovascular en 20% con la disminución de 1 mmol/L de colesterol.

Los autores realizan metanálisis de 28 estudios controlados para causas específicas de mortalidad y cáncer, conformados por 186,854 participantes de quienes 14,483 (8%) fueron mayores de 75 años desde la basal. Conjuntaron 6 grupos de edad, 55 y menores, 56-60, 61-65, 66-70, 71-75 y mayores de 75 años.

El tratamiento con estatinas redujo 21% los eventos mayores cardiovasculares en todos los grupos de edad a 5 años, 24% menos enfermedad coronaria, 25% menos revascularización coronaria, 16% menos apoplejías o enfermedades cerebrovasculares y 12% menor mortalidad por todas estas causas, pero no modificó la mortalidad por cáncer ni la tasa de incidencia de malignidades.

Cuidado paliativo (Brown TJ et al. JAMA Oncology doi:10.1001/jamaoncol.2018.4962)
Cuidado paliativo se refiere a apoyo médico y de enfermería para enfermos con padecimientos muy graves que incluyen al cáncer, en este caso en conjunto o no con tratamiento específico con quimioterapia, cirugía, radioterapia y demás, con la finalidad de mejorar la calidad de vida.

Este cuidado habitualmente se emplea para cáncer avanzado, para manejo de dolor de difícil control o refractario a terapia convencional y para ayuda familiar (social, psicológica, espiritual, etc.) en apoyo indirecto o directamente para ayuda del padecimiento principal.

La decisión del empleo de cuidado paliativo debe de ser colegiada entre médicos, paciente y familiares.

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