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Estilo de vida y neurocognición en adultos viejos

By on 28 enero, 2019

(Blumenthal JA et al, Neurology DOI: 10.1212/WNL.0000000000006784)

Las alteraciones cognitivas que no alcanzan la gravedad para el diagnóstico de demencia (alteraciones cognoscitivas sin demencia CIND), se asocian a riesgo elevado para progresión a demencia. Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (CVD) son también considerados como factores relacionados con demencia y declinación cognitiva subsecuente; de tal manera que estrategias designadas para reducir el riesgo de CVD pueden ser también efectivas para disminuir riesgo de desarrollo de demencia.

Hábitos en el estilo de vida, que incluyen a la dieta y ejercicio, mejoran factores de riesgo de CVD y son prometedores para la prevención de la declinación neuro-cognitiva. Diversos estudios enfatizan que el ejercicio moderado a intenso se asocia a menor riesgo de CVD y los individuos con actividad física moderada a intensa, se relacionan en menor magnitud a demencia. Estudios de intervención destacan que el ejercicio aeróbico puede mejorar función cognitiva en adultos sanos y dietas como la denominada mediterránea, se asocian a mejor cognición, así como la dieta que modifica y mejora la hipertensión, la que, adicionalmente de mejorar la presión arterial, también mejora o disminuye otros factores de riesgo de CVD, los que incluye a los problemas apopléticos e insuficiencia cardíaca.

Los autores conducen estudio controlado en 160 personas sedentarias mayores de 55 años con factores de riesgo para CIND y CVD, para realizar ejercicio aeróbico durante 6 meses y llevar dieta saludable, para observar el impacto en función ejecutiva, además de secundariamente, medir fluidez verbal, memoria y puntaje de escala clínica de demencia. El ejercicio aeróbico pero no la dieta saludable aislada, mostró mejoría en el dominio de función ejecutiva, con mejores desenlaces en los que llevaron las dos recomendaciones (ejercicio y dieta). Los mejores resultados se observaron en los que realizaron mayor ejercicio y consumieron menos cantidad de sal; aunque no se reportó mejoría en memoria, lenguaje ni dominio de fluidez verbal.

Manual de Ética (Sulmasy LS et al. Ann Intern Med. 2019;170:S1-S32. doi:10.7326/M18-2160)

“La práctica de la Medicina es un arte, no un tratado, una llamada a ayudar a nuestros semejantes no un negocio, una llamada en el que el corazón, alma o sentimiento, será ejercitado igualmente que la mente”, mencionó William Osler, padre de la Medicina Interna, hace más de 100 años.

La comunicación efectiva entre el médico y el paciente es crítica, con responsabilidades médicas que beneficien al paciente, independientemente de la relación personal, por telecomunicación o por vía electrónica, con confidencialidades que puntualicen en primer término, la no maleficencia.

La Medicina de Precisión incluye educación, privacidad, consentimiento que den los mejores intereses y justicia para el paciente. Las pruebas genómicas pueden predecir enfermedades o detectar posibilidades aún sin capacidad de prevenir, tratar o curar las condiciones identificadas, las que representan retos y riesgos potenciales para el paciente y sus familiares; para las pruebas genómicas así como para otros bio-marcadores, debemos de tener capacidad analítica, validez, utilidad, con riesgos, costos, beneficios y limitaciones.

Los médicos deben planear cuidados para el paciente, con capacidad de toma de decisiones, en el marco de los más altos valores de Ética y Moral y debiendo de tener en cuenta preferencias por parte del paciente y familiares; las conversaciones en estos rubros deben de documentarse en el expediente.

El médico se debe al paciente, independientemente de las coberturas sociales y otros potenciales conflictos de interés, preferencias y factores diversos que no sean prioritarios para alcanzar el mejor beneficio para el paciente.

En caso de considerar e invitar a paciente a participar en estudio de investigación, no debe de influir la fuente de financiamiento, se debe de contar con la aprobación del Comité de Ética de la Institución, el que también velará por los intereses del paciente, con riesgo-beneficios aceptables, con satisfacción de los estándares de buenas prácticas clínicas.

Transfusiones de plaquetas en niños prematuros (Curley A et al. N Engl J Med 2019; 380: 242-51)

Las transfusiones de plaquetas se emplean frecuentemente en niños pre-término con trombocitopenia, lo que tiene como finalidad reducir mortalidad y hemorragias graves, las que incluyen la hemorragia cerebral. Las transfusiones de plaquetas se emplean frecuentemente para alcanzar niveles de plaquetas de 50,000/mm3.

En estudio multicéntrico, los niños recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación con niveles muy bajos de plaquetas, se asignaron para recibir plaquetas hasta alcanzar 50,000/mm3 o hasta 25,000/mm3 y se siguieron para evaluar muerte o hemorragia grave a 28 días.

Se incluyeron a 660 infantes con peso medio al nacimiento de 740 gramos y promedio de edad gestacional de 26.6 semanas. En el grupo para niveles más altos, el 90% (296 de 328) recibió por lo menos una transfusión de plaquetas, comparativamente con 53% (177 de 331 infantes) del grupo de niveles menores. Ocurrió hemorragia grave o muerte en 26% de los niños (85 de 324) con transfusiones para alcanzar niveles más altos de plaquetas, que fue mayor que el 19% (61 de 329) para el programado para alcanzar menor número de plaquetas.

Las diferencias entre los grupos de mortalidad y hemorragias graves, se desconocen. Las plaquetas tienen efectos inflamatorios e inmunológicos, además de los reconocidos de hemostasis. Los efectos inflamatorios posteriores a la transfusión de plaquetas se relacionan al volumen plaquetario y a modificaciones hemodinámicas, lo que puede alterar flujos sanguíneos que incluyen al cerebral y contribuir a la hemorragia. Los pulmones de niños prematuros tienen células inmunes abundantes y grandes lechos capilares (sanguíneos), que son vulnerables a daño pro-inflamatorio mediado por las plaquetas transfundidas, con tasas mayores de displasias broncopulmonares. Además, las especies reactivas de oxígeno derivadas de plaquetas son pro-angiogénicas, conducen a displasia broncopulmonar, y adicionalmente, a oclusiones por microtrombos plaquetarios que afectan el flujo sanguíneo.

En conclusión, los autores mencionan que en los infantes de pre-término con trombocitopenia grave, el emplear transfusiones plaquetarias para elevar niveles de 50,000 o más/mm3, resultan en mayor tasa de mortalidad y hemorragias graves que en aquellos en los que se restringen a alcanzar cifras de 25,000/mm3.

Algo sobre historia de lupus (Hickman RJ. The Rheumatologist 2018; 20-2)

En 1872, Moriz Kaposi publicó sus “Contribuciones al conocimiento del lupus eritematoso”; un año previamente Born Moriz Khon cambió su nombre posterior a la conversión al catolicismo en la ciudad de Kaposvar, del Imperio Austro-Húngaro.

La caracterización del lupus tiene más de 2 milenios; desde 400 aC, Hipócrates describió el primer paciente. Fue hasta el siglo 19 cuando el lupus vulgaris asociado a tuberculosis, se consideró que era problema diferente al lupus, al igual que lesiones faciales por sífilis, lepra y cáncer. En 1950 Cazenave aplicó el término lupus eritematoso. Kaposi identificó al lupus como característico de mujeres jóvenes y que frecuentemente se manifestaba con artritis y afección de otros órganos internos, además de lo cutáneo.

Más de 140 años después de lo informado por el Dr. Kaposi, seguimos en el estudio que nos permita comprender las bases de presentación del lupus eritematoso, a través de criterios de clasificación y extensos conocimientos de las enfermedades autoinmunes que tienen como punta de lanza esta enfermedad; actualmente otorgamos tratamientos más oportunos y adecuados que permiten conllevar mejor calidad de vida de quien padece este complejo padecimiento.

Papel de tejido graso en la ganancia de peso (van Baak MA y Mariman ECM, Nature Rev Endocrinol 2019; doi.org/10.1038/s41574-018-0148-4)

La prevalencia de la obesidad va en aumento y cada año casi el 42% de la población trata de perder peso y aunque esto se logre, la mayoría de los individuos que pierden peso, lo ganan nuevamente. En meta-análisis de 29 estudios a 2 años para evaluar dietas hipocalóricas para reducir peso, más de la mitad de los que lo logran, vuelven a aumentar de peso, los que incluyen a pacientes con diabetes. Aún después de cirugía bariátrica (reductora de peso) la re-ganancia ocurre.

La obesidad es consecuencia aislada y combinada de imbalances variables (desde pequeños) entre la ingesta de energía y su gasto, con factores genéticos, socio-económicos, ambientales, metabólicos, gastrointestinales y estilo de vida. Algunos factores se sobreponen y aumentan el tejido adiposo blanco (WAT).

Uno de los retos más grandes en el manejo de la obesidad es la prevención de la re-ganancia de peso posterior al haber logrado reducción del índice de masa corporal, para lo que participan los adipocitos subcutáneos, variaciones en el estrés celular, remodelación de la matriz extracelular, respuesta inflamatoria, secreción de adipocinas y lipólisis.

Hay variables dependientes del metabolismo de glucosa (glucemia basal, niveles de insulina pre y post-alimentos, resistencia a insullina), niveles de aminoácidos (cisteína), modificaciones estructurales gastro-intestinales (mayor diámetro gastroyeyunal es factor para reganar peso posterior a cirugía bariátrica), percepción de ejercicio submáximo, depresión y factores de satisfacción, variables conductuales (inhibición y desinhibición), genética (polimorfismos múltiples de nucleótidos únicos, genotipo PPARG2, FTO, etc.) y epigenética (factores enzimáticos, metabólicos, de microbiota intestinal y oral, etc.).

Inyecciones de glucocorticoides no mejor que placebo para lumbalgia (Kennedy DJ et al. Pain Medicine, doi: 10.1093/pm/pny225)

Para determinar si las inyecciones de corticosteroides son efectivas para reducir el dolor lumbar, los autores realizaron estudio doble ciego, placebo controlado en dos Centros Hospitalarios Académicos.

Incluyeron 56 sujetos consecutivos con dolor lumbar intenso, 29 de ellos recibieron glucocorticoides (triamcinolona) intra-articulares. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, ante lo que concluyeron que las inyecciones de derivados de cortisona, no fueron efectivas.

Éste, es otro estudio científico doble ciego que apuntala lo innecesario del tratamiento con inyecciones de glucocorticoides para dolor lumbar, hecho que es adicional a lo ineficaz de tales inyecciones en la mayoría de las ocasiones empleadas para el manejo de dolor e inflamación intra-articular y que por otro lado, se suelen asociar a eventos adversos no graves y graves.

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