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Riesgos y traumas para niños migrantes

By on 17 diciembre, 2018

(Matlow R & Reicherter D. 2018 DOI: 10.1056/NEJMp1814340)

En junio de este año, un juez federal ordenó a la administración de Trump reunir a las familias que fueron separadas por causas de la restricción de la frontera México-USA y a mediados de octubre, el análisis por la Unión de Libertades Civiles Americanas mostró que 245 niños aún estaban bajo custodia gubernamental, de los que 50%, tenían padres que se habían deportado a su país. Actualmente más de 14,000 niños migrantes no tienen documentación y permanecen bajo asilo en los USA.

Lo anterior representa grave problema de salud para los niños y sus familias con potenciales riesgos para los USA; el daño que condiciona la frustración, tristeza, separación, miedo, restricción física, alteraciones sociales y espirituales, impactarán la salud física y mental de los niños y familiares.

Hemos aprendido que la exposición a estrés crónico, adversidad y en general todo lo traumático, afecta el desarrollo de sistemas biológico y neurológico, con repercusiones sociales a futuro, con disfunción psicológica, problemas psiquiátricos, los que van desde alteraciones de ansiedad y conducta, hasta adicciones y desórdenes de personalidad; adicionalmente el trauma consistente incrementan las causas líderes de morbilidad y mortalidad, pérdida de productividad y altos costos en salud.

Los autores sugieren descontinuar las prácticas de separación familiar, excepto en casos extremos de riesgos de daño a terceros, otorgar opciones de procedimientos para aceptación de migración y residencia, proveer servicios educacionales, fuentes de cultura, manejo de los casos traumáticos, cuidado de salud y medidas preventivas para mejorar la salud física y mental.

Aumento de 3 veces los casos de mielitis condicionante de parálisis flácida (McKay SL et al. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) United States, 2018 / 67(45);1273-1275)

La mielitis flácida aguda (AFM por sus siglas en inglés) se define como la debilidad asociada a lesiones de la substancia gris de la médula espinal, demostrada por resonancia magnética en uno o más niveles espinales. Esta debilidad casi invariablemente se asocia a enfermedades virales que afectan el tracto respiratorio o gastrointestinal.

En los primeros 10 meses del año se confirmaron 80 casos de AFM en 25 estados de la Unión Americana (USA), tres veces más de lo informado en el año precedente; la presentación ha sido en niños de 4 años en promedio, 59% de género masculino, con manifestaciones de sólo extremidades superiores en 47.5%, sólo de las inferiores en 8.8% y de las 4 extremidades en 28.8%; 99% refirieron síntomas y signos consistentes de enfermedad viral (rinorrea, tos y congestión) y 78% síntomas gastrointestinales (vómito y diarrea).

La mayoría cursan con células inflamatorias (linfocitos) en el estudio de líquido cefalorraquídeo (98%), con poca elevación de proteínas y con glucosa normal.

Los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) evidenciaron que los patógenos son enterovirus y rinovirus (EV/RV) que se determinaron en 54% a través de lo que se llama prueba de transcripción reversa de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real, que expresa las partículas genéticas de los virus: 11 (29%) para EV-A71, 14 (37%) para EV-D68 y 13 (34%) para otros; sólo 2 fueron positivos en el líquido cefalorraquídeo (uno EV-A71 con un familiar que lo tuvo en las heces; el otro para EV-D68 y parecovirus A6 identificado en muestra de expectoración). Todos los estudios fueron negativos para poliovirus.

Estudio modelo para evaluar beneficios y riesgo del empleo de estatinas para prevenir o evitar evento primario cardiovascular (Yebyo HG et al., Ann Intern Med. doi:10.7326/M18-1279)

La enfermedad cardiovascular (CVD, del inglés) es la causa líder de mortalidad a nivel Mundial. Las estatinas se aceptaron desde hace varias décadas por su eficacia para disminuir colesterol con estudios controlados realizados en decenas de miles de pacientes, medicamentos que adicionalmente tienen la capacidad de modificar protagonistas celulares y solubles y disminuir o evitar CVD, dados sus múltiples efectos a diversos niveles que incluyen modular la respuesta inmune e inflamatoria, mejoran disfunción endotelial y disminuyen el proceso de aterosclerosis.

La mayoría de las guías recomiendan el empleo de estatinas para prevención de las CVD, particularmente en personas con riesgo reconocido para éstas. Sin embargo, como todo medicamento, también pudieran incurrir en riesgos o eventos secundarios no deseados.

Se desarrolló modelo cuantitativo para evaluar beneficios y riesgos del uso de estatinas, con análisis de 4 estatinas, en personas entre 40 a 75 años sin historia de CVD y se siguieron por 10 años.

El beneficio neto a 10 años fue de 14% entre 40 y 44 años quienes tuvieron menor riesgo de CVD vs 21% de beneficio entre personas entre 70 y 75 años; en mujeres el beneficio neto a 10 años de protección para CVD fue mayor, 17% entre 40 y 44 años y de 22% entre 70 y 75 años. Estos hechos favorecieron a atorvastatina y rosuvastatina.

Guías para el manejo de artritis psoriásica (resumen por Acevedo E, internista y residente de la super-Especialidad de Reumatología, Hospital Central y Facultad de Medicina de la UASLP; Singh J,et al. Arthritis Rheumatol. 2018 Nov 30. doi: 10.1002/art.40726. [Epub ahead of print]

La psoriasis característicamente se expresa como placas rojizas y escamosas, de tamaño y distribución variables, con prevalencia menor al 5% en la población general; la artritis psoriásica (PsA) la acompaña en 20-60%, la que tiene expresión diversa, desde personas asintomáticas hasta con simulación con algunas artritis como artritis reumatoide, osteoartritis y espondilitis; así, la PsA se manifiesta con artritis periférica, dactilitis (inflamación digital), entesitis (inflamación en la inserción del tendón con hueso) y/o espondilitis; las lesiones ungueales están presentes en 80-90%, y en 10-15% de pt con PsA, las manifestaciones articulares anteceden a las manifestaciones cutáneas.

A través de revisión sistemática de artículos en inglés de las bases de datos OVID, PubMed, Medline, Embase y Cochrane, con participación de reumatológos, dermatólogos y pacientes, posterior a diversos análisis y diálogos, se fundamentaron bases para las guías de manejo de la PsA.

La mayoría de las recomendaciones no tuvieron evidencia muy alta y las recomendaciones no farmacológicas, tuvieron baja a muy baja evidencia, aunque se destacó como muy deseable que las personas con Ps y PsA realicen ejercicio, reciban terapia física, terapia ocupacional y masaje; se prefiere ejercicio de bajo impacto. Se debe cesar el tabaquismo y tratar de alcanzar peso ideal, con pérdida de peso en aquellos con sobrepeso u obesidad.

Los anti-inflamatorios no esteroideos son adecuados en personas con PsA leve y aunque en México recomendamos metotrexato y otros medicamentos que modifican la hiper-respuesta inmune o la autoinmunidad, en los países con cobertura de seguridad social (médica completa) se escala rápidamente a los denominados productos biológicos (inhibidores de factor de necrosis tumoral, inhibidores de interleucina 17, de interleucina 12 e inhibidores de la interleucina 23, así como los medicamentos que se engloban como moléculas pequeñas o inhibidores de cinasas), los que, aunque son productos eficaces, son muy caros y pueden asociarse al doble de infecciones graves en comparación con las personas que no los utilizan.

Todas la población y más aún aquellas personas con alguna enfermedad con bases autoinmunes, deben de vacunarse contra la influenza y neumococo, pero la vacunación con virus vivos se recomienda se haga previo al inicio de biológico.

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